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Male Female: sessualità e diabete ne parla uno dei massimi esperti europei, il dottor Giovanni Corona

photography of couple holding hands

“La Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità (SIAMS)” interviene il Presidente Giovanni Corona “pone la coppia e la famiglia al centro della sua attività di ricerca, con particolare riferimento ai disturbi della sessualità e della fertilità, sottolineando come questi possano portare ad una diagnosi precoce di diabete misconosciuto.”

La disfunzione erettile può interessare oltre il 70% dei soggetti con diabete. Similmente, un’alterazione di uno o più domini della sessualità femminile è stata riportata in oltre il 50% delle donne con diabete. La ricerca e la valutazione periodica della presenza di disfunzione erettile nei soggetti con diabete appare ancora più importante se si considera il fatto che tale sintomo può precedere di diversi anni la comparsa di un infarto o ictus in oltre il 70% dei casi.

I dati epidemiologici relativi all’impatto del diabete sulla fertilità non sono più rassicuranti. Oltre il 50% dei maschi e delle donne con diabete presenta un certo grado di infertilità. Inoltre, la gravidanza di per sé, in presenza di fattori di rischio specifici, può rappresentare la causa di una particolare forma di diabete definito gestazionale che, se misconosciuto, o non adeguatamente trattato, può essere causa di gravi conseguenze sia per la madre sia per il feto.

In Italia si stima che soffra di disfunzione erettile (DE) circa il 12.8% della popolazione maschile con un aumento significativo con l’avanzare dell’età fino a superare il 48% nei soggetti di età superiore ai 70 anni.

La prevalenza di DE in pazienti con diabete mellito (DM) è ancora maggiore variando tra il 27% e il 75% a seconda degli studi ed è strettamente correlata con la durata di malattia, il compenso glicometabolico, il grado di obesità e la presenza di complicanze micro- e macro-vascolari. Un vasto studio, condotto in Italia alla fine degli anni 90, su 9.868 soggetti diabetici, di età compresa tra 20 e 69 anni, ha mostrato una prevalenza di DE del 26% nei soggetti con diabete di tipo 1 e del 37% in quelli di tipo 2, sebbene tali differenze si riducessero sensibilmente tenendo conto del fattore età. Risultati simili sono stati riportati più recentemente in uno studio multicentrico italiano organizzato dall’Associazione Medici Diabetologi in pazienti con DM tipo 2 di recente diagnosi.

Minori sono i dati relativi alla incidenza di DE nel DM. Un ampio studio prospettico condotto nella popolazione diabetica italiana ha, inoltre, permesso di avere una stima nazionale dell’incidenza della DE: 68 nuovi casi per 1000 soggetti/anno (IC 95% 59-77), con un tasso maggiore in pazienti con DM tipo 2 vs. tipo 1.

Non solo il diabete manifesto, ma anche alterazioni precliniche del metabolismo glucidico, come un’alterata glicemia a digiuno, possano associarsi a DE. Dato ancora più sorprendente è quello relativo al fatto che il sintomo DE possa essere il primo segno di malattia diabetica misconosciuta  (fino ad oltre il 10%).

Il diabete impatta in modo significativo anche sulla fertilità maschile. Si stima, infatti, che oltre il 50% dei maschi diabetici presenti una certo grado di subfertilità o infertilità. Le cause possono essere molteplici e comprendono sia i disturbi sessuali, sopra ricordati, sia un’eiaculazione retrograda con impossibilità di spingere il bolo seminale in vagina conseguenza, di danni neurologi che favoriscono il passaggio del liquido seminale in vescica. Inoltre, l’iperglicemia cronica comporta una riduzione della funzionalità degli spermatozoi causandone una ridotta capacità di fertilizzazione.

La contemporanea presenza di un ipogonadismo secondario (riduzione dei livelli di testosterone), frequente complicanza del DM tipo 2, può rappresenta una ulteriore possibile causa sia di DE sia di infertilità maschile.

Infine, è opportuno sottolineare con il sintomo DE, specie nella popolazione diabetica, ma anche in quella generale, possa rappresentare un campanello d’allarme per eventi cardiovascolari (CV) futuri. In particolare, è stato riportato come la presenza di DE aumenti del 74% il rischio di eventi CV e del 72% quello di eventi coronarici. I dati sono risultati essere indipendenti dalla presenza di fattori di rischio CV tradizionali quali l’emoglobina glicata, l’indice di massa corporea, la durata del diabete e il rischio CV calcolato. Questi dati dimostrano come la necessità di uno screening sistematico e di una precoce identificazione del sintomo DE debba essere parte integrante della stratificazione del rischio CV del paziente diabetico.

Sebbene non esistano dati specifici sulla popolazione diabetica, recenti evidenze  epidemiologiche sembrano dimostrare come anche l’infertilità maschile possa rappresentare un fattore di rischio indipendente di mortalità e morbilità CV.

Il DM influisce in modo non differente anche sulla sessualità femminile. In particolare, i dati a disposizione riportano una prevalenza di disturbi sessuali femminili che varia tra 18% e il 71% nel DM tipo 1 e tra il 12% l’88% nel DM tipo 2. La fase di eccitazione e quella di lubrificazione vaginale sembrano essere i domini sessuali maggiormente compromessi, sebbene siano riportate anche conseguenze negative sul desiderio sessuale e sulla capacità orgasmica.  Anche in questo caso la malattia diabetica può precedere di diversi anni la comparsa del disturbo sessuale e decorrere per lungo tempo del tutto sconosciuta.

La presenza di DM riduce di circa il 50% la probabilità di concepimento naturale nel sesso femminile. Inoltre, il grado di compenso, e la presenza di complicanze associate sono fattori strettamente correlati al rischio di aborto o di eventi avversi sia materni sia fetali. La gravidanza rappresenta uno stress metabolico molto importante per la donna. La presenza di fattori di rischio quali, l’obesità, la familiarità o l’appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (asia meridionale, medio oriente e caraibi), oltre ad una età avanzata, può determinare l’insorgenza di una particolare forma di diabete definito gestazionale. Tale condizione compare in circa il 3-4 % delle donne in gravidanza e, se misconosciuto o non adeguatamente trattato, può determinare l’insorgenza di gravi complicanze materno fetali oltre a rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di un DM tipo 2 dopo il concepimento.

In conclusione, i disturbi della sessualità e una difficoltà di concepimento possono rappresentarne un sintomo precoce di malattia diabetica. La comparsa di tali disturbi, nel paziente con DM, specie di sesso maschile suggerisce la necessità di un’esclusione di patologie cardiache associate.  Inoltre, il trattamento di tali problematiche può rappresentare un sintomo “motivatore” per spingere i pazienti a prendersi cura della propria salute metabolica.

Infine il Prof. Andrea Lenzi ci spiega che “in entrambi i sessi la comparsa di un disturbo della sessualità o una difficoltà di concepimento rappresenta, inevitabilmente, un evento fonte di stress e forte preoccupazione con conseguenze molto negative sulla qualità di vita e possibili ripercussioni sulla coppia, già stressata dalla gestione di una patologia cronica quale quella diabetica”.

La prevenzione, lo screening e il trattamento dei disturbi sessuali e della infertilità sia nell’uomo che nella donna divengono pertanto un elemento fondamentale nella vita dei pazienti con diabete. La SIAMS (http://www.siams.info/) e i professionisti che ad essa fanno riferimento, mettono a disposizione gli strumenti per prevenire, approfondire e trattare in modo adeguato tali tematiche.

Infine DIABO augura al dott Giovanni Corona i migliori auguri di buon compleanno!

Prevenzione: un progetto importante per la salute e noi diabetici dalla Regione Emilia-Romagna

Un importante e, aggiungo, ambizioso progetto di Legge d’iniziativa di 34 su 50 consiglieri regionali dell’Emilia-Romagna di tutti i gruppi politici, nessuno escluso, è stato presentato ieri e il primo firmatario è Paolo Zoffoli Presidente della Commissione Sanità dell’Assemblea Legislativa, titolo: “Promozione della salute, del benessere della personae della comunità e prevenzione primaria”. OGGETTO 7337.

Estrapoliamo i passaggi chiave del progetto riportati nella relazione al medesimo.

Da diversi anni, a livello internazionale e nazionale, si è incrementato il dibattito che sottolinea l’importanza della prevenzione ai fini della salute delle persone e delle comunità. Studi scientifici, convenzioni e documenti internazionali, così come studi e progetti nazionali, hanno evidenziato che stili di vita sani, adeguate pratiche di screening, e soprattutto una più ampia informazione e cultura nella popolazione consentono di ridurre in modo significativo il carico delle malattie evitabili, in particolare consentendo una più lunga aspettativa di vita e soprattutto un maggior numero di anni vissuti in salute.

Con una frase ormai divenuta celebre e spesso ripresa e citata, il premio Nobel Rita Levi Montalcini definì in questi termini gli obiettivi della medicina di prevenzione: «Se la durata della vita media è di circa 80 anni, la durata della vita media in salute è in realtà di 50 anni. Riuscire a trasformare questo intervallo di 30 anni in un periodo di vita sana significherebbe non solo elevare la qualità della vita delle persone, ma anche liberare risorse importanti del Servizio sanitario nazionale».

Per aggiungere non solo anni alla vita, ma qualità di vita agli anni, occorre quindi uno sforzo complessivo, delle persone e della comunità, che inizia molto prima che si avvicini l’età critica in cui molte patologie prevenibili cominciano a manifestarsi, educando sin dalla primissima infanzia (e addirittura fin dalla gravidanza) ad una corretta alimentazione, ad un adeguato esercizio fisico, alla attenzione agli elementi di stress tipici della vita odierna, alla cura di un ambiente più salubre, e così via. Si tratta di agire politicamente, cioè, sui “determinanti di salute” di tipo ambientale, sociale, culturale, comportamentale, che nel corso degli anni possono incidere profondamente sul benessere fisico ementale delle persone e sulla salute complessiva di una comunità. Tra questi fattori, ormai da tempo è noto che l’istruzione e l’informazione costituiscono un “determinante” assolutamente centrale, così come povertà e diseguaglianze sociali, che sfociano spesso, nel lungo periodo e in media, in minore salute, specie nella parte avanzata dell’esistenza.

Fra i fattori di rischio presenti nel nostro paese, quello che causa più disabilità e più perdita di anni di vita (calcolata in DALY), è la dieta (13% del totale dei DALY persi), seguita dall’ipertensione (11%), dal fumo (10%), dal sovrappeso (9%), dalla sedentarietà (6%), dalla alta glicemia e colesterolemia (5% e3,5% rispettivamente) e dal consumo di alcool (3,5%). Come si vede, si tratta di fattori tutti connessi in gran parte agli stili di vita individuali, alle scelte alimentari, alla attività motoria. Ad un livello più basso si colloca l’inquinamento ambientale con le sue conseguenze sulla salute (3,5% dei DALY persi). Da segnalare però anche altri fattori: poco al di sotto del 2% si colloca il consumo di droghe, ma anche il rischio occupazionale, fenomeno questo assai meno attenzionato nelle sue ricadute sulla salute nel dibattito pubblico. Malattie ischemiche, mal di schiena, e malattie cerebrovascolari sono state nel nostro paese, nella rilevazione OMS del 2010, le principali cause d’i anni di vita persi (per mortalità o per disabilità). Infarto e ictus, pur restando le due principali cause di anni di vita persi, rispetto al 1990 hanno ridotto notevolmente la loro incidenza, segno che le politiche di prevenzione -unite evidentemente agli investimenti sanitari ed ai netti progressi della medicina specialistica e di emergenza- possono dare dei risultati concreti. Crescono però i disturbi muscolo-scheletrici e di oltre il 10% gli anni di vita persi per diabete e mal di schiena. Da segnalare anche il forte incremento degli anni di vita persi, soprattutto in termini di disabilità e nella parte centrale dell’esistenza, per la depressione: in generale, la salute mentale e tutto il complesso del benessere (anche in senso psichico) deve diventare sempre di più un tema rilevante nel complesso delle politiche per la salute pubblica, ed essere affrontato sempre più anche in termini preventivi.

  1. DALY è per l’OMS il numero di anni di vita persi a causa della malattia, a seguito di una intervenuta disabilità o della morte prematura rispetto alla aspettativa di vita.

Il Progetto riporta un articolo specifico dedicato al diabete.

Articolo 17. Prevenzione del diabete dell’adulto

L’articolo prevede che la Regione, nell’ambito degli obiettivi della Strategia regionale (SRP) di cui all’articolo 9, promuova -in particolare attraverso la medicina di iniziativa- gli stili di vita utili a prevenire i fattori correlati allo sviluppo del diabete mellito di tipo 2, o diabete dell’adulto, come ad esempio l’obesità, il sovrappeso, la carenza di attività motoria, la non corretta alimentazione. Sono promosse e sostenute a questo scopo le iniziative di informazione e educazione rivolte alla popolazione generale, nonché le iniziative di educazione terapeutica rivolta alle persone con diabete, valorizzando il contributo delle associazioni dei pazienti.

Siccome il parlamentino regionale è prossimo alla scadenza del proprio mandato crediamo che tale proposta avrà tempi di approvazione piuttosto rapidi.

Il diabete riguarda ogni famiglia

Oltre 425 milioni di persone vivono attualmente con il diabete. La maggior parte di questi casi sono con diabete di tipo 2, che è in gran parte prevenibile attraverso un’attività fisica regolare, una dieta sana ed equilibrata e la promozione di ambienti di vita sani. Le famiglie hanno un ruolo chiave da svolgere nell’affrontare i fattori di rischio modificabili per il diabete di tipo 2 e devono essere preparate con l’educazione, le risorse e gli ambienti per vivere uno stile di vita sano.

1 persona su 2 che attualmente vive con il diabete non è diagnosticata. La maggior parte dei casi sono diabete di tipo 2. La diagnosi precoce e il trattamento sono fondamentali per prevenire le complicazioni del diabete e ottenere risultati buoni per la salute. Tutte le famiglie sono potenzialmente colpite dal diabete e quindi la consapevolezza dei segni, dei sintomi e dei fattori di rischio per tutti i tipi di diabete è vitale per aiutarla a rilevarla precocemente.

Il diabete può essere costoso per l’individuo e la famiglia. In molti paesi, il costo dell’iniezione di insulina e del monitoraggio giornaliero da solo può consumare la metà del reddito medio disponibile della famiglia e l’accesso regolare e conveniente a farmaci per il diabete essenziali è fuori dalla portata di troppi. Migliorare l’accesso a medicinali e cure per il diabete a prezzi accessibili è quindi urgente per evitare l’aumento dei costi per l’individuo e la famiglia, che hanno un impatto sui risultati per la salute.

Meno di 1 su 4 membri della famiglia hanno accesso ai programmi di educazione al diabete. Il supporto familiare nella cura del diabete ha dimostrato di avere un effetto sostanziale nel migliorare i risultati di salute per le persone con diabete. È quindi importante che l’educazione e il sostegno all’autogestione del diabete in corso siano accessibili a tutte i diabetici e alle loro famiglie per ridurre l’impatto emotivo della malattia che può comportare una qualità di vita negativa.

Anche nel 2018 la scelta di DIABO e AGD è volta a privilegiare la collocazione fisica di svolgimento dell’evento per la Giornata Mondiale del Diabete in un comune della provincia di Bologna,

La Giornata Mondiale del Diabete si svolgerà sabato 17 novembre 2018 presso il Centro Commerciale “Le Piazze” Via Pio La Torre 5, davanti alla Coop a Castelmaggiore, assieme ai medici e infermieri degli ospedali di Bologna e Provincia. Nel corso della giornata i cittadini avranno la possibilità di controllare la glicemia, misurare peso e indici di massa corporea per verificare il rapporto metabolico, ricevere consigli e informazioni per uno stile di vita corretto e prevenire il diabete tipo 2.

Infine mercoledì 14 novembre, saranno inaugurati al padiglione 11 del Policlinico Ospedaliero Universitario Sant’Orsola – Malpighi in Bologna i nuovi ambulatori di Diabetologia e di Malattie del metabolismo e nutrizione. 

Siamo tutti una famiglia

GIORNATA MONDIALE DIABETE 2018

“DIABETE IN FAMIGLIA “

Tieni gli occhi aperti sui segnali d’allarme nella tua famiglia.

I principali sintomi possono includere:

– sete eccessiva

– urinazione frequente

– mancanza di energia

– problemi alla vista

– lentezza nella guarigione da ferite

– insensibilità a mani e piedi

#diabete #WDD2018 #giornatamondialedeldiabete #diabeteitalia #famiglia #sintomi #diabetetipo2 #dt2

Emilia-Romagna: i numeri del diabete

Usare i dati amministrativi per stimare l’andamento, l’utilizzo dei servizi, gli esiti e i costi della patologia. Pubblicato il nuovo volume della collana Dossier.

L’Agenzia Sanitaria della Regione Emilia-Romagna pubblica “Profili di assistenza e costi del diabete in Emilia-Romagna. Analisi empirica attraverso dati amministrativi 2010-2016”, un volume che ripropone – ampliando e integrando in modo sostanziale – i contenuti del Dossier n. 179/2009 relativo agli anni 2005-2007. Il nuovo documento si rivolge agli operatori del Servizio sanitario regionale, che hanno così a disposizione uno strumento di monitoraggio tempestivo per valutare il carico assistenziale e l’impatto dell’attività svolta.

In questi anni la Regione Emilia-Romagna ha sviluppato un sistema basato sull’integrazione di fonti dati esclusivamente di natura amministrativa, per identificare i diabetici assistiti dal Servizio sanitario. Questo sistema consente di mappare nel tempo il processo, gli esiti e le risorse impiegate dal sistema sanitario regionale per la gestione della popolazione con diabete mellito di tipo 2.

Sul versante degli esiti, dallo studio emerge che nel corso degli anni si è assistito a un incremento della proporzione di popolazione affetta da diabete di tipo 2, verosimilmente determinata da una maggiore identificazione precoce delle persone a rischio e/o malate, e ad una riduzione dei tassi di mortalità, coma diabetico, altre complicanze (come ad esempio cardiopatia ischemica e ictus) e ospedalizzazioni per tutte le cause. Sono aumentati gli accessi alle strutture ambulatoriali per il controllo della malattia, come previsto dalle linee guida regionali.

Relativamente alle risorse impiegate, la spesa media complessiva per assistito si è ridotta, in particolare quella dell’assistenza ospedaliera, mentre è aumentata quella per farmaci e prestazioni specialistiche, come da indicazioni regionali per la gestione della patologia.

Questo contributo risponde, a livello locale, a una sfida di carattere globale; nel 2017 l’Organizzazione mondiale della sanità contava 422 milioni di diabetici nel mondo, dovuti prevalentemente all’aumento dei problemi di obesità e sovrappeso.

Il diabete di tipo 2 e la sua diffusione nella popolazione assistita rappresentano un problema sanitario di grande rilievo, sia per gli aspetti di carattere clinico-epidemiologico legati alla rilevanza delle complicanze, sia per l’impatto sui servizi in termini di qualità dei percorsi assistenziali e di entità di risorse dedicate. Il documento a cura dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale si inserisce proprio in questo contesto.

A scuola di diabete

È cominciato oggi il primo corso per la conta dei carboidrati organizzato dalla nostra associazione, gli alunni erano 25 come potete vedere dalla foto. La lezione è stata tenuta dal dottor Gabriele Forlani, diabetologo. Il riscontro ottenuto da questa prima sessione è stato ottimo da parte dei partecipanti. Il corso terminerà giovedì 21 giugno ultima di quattro lezioni che serviranno ai diabetici per imparare a gestire meglio la triangolazione glicemia/insulina/cibo-carboidrati e attività fisica.

DIABO ha nella sua missione lo scopo di informare, educare e motivare noi diabetici a una vita senza problemi con la patologia. Quello di oggi rappresenta il punto di avvio di un cammino da fare insieme per stare bene nel corpo nella mente, con gioia e armonia.

Disparità tra regioni per accesso a farmaci e device, parte prima indagine nazionale

Per l’accesso ai dispositivi e nuovi farmaci anti-diabete esistono “disparità inaccettabili tra le Regioni”. Lo afferma la Società Italiana di Diabetologia (Sid), che scende in campo per fotografare il fenomeno in un’indagine su tutto il territorio nazionale. Obiettivo è realizzare un vero e proprio censimento dello stato di accesso a dispositivi e farmaci innovativi per la cura del diabete nelle varie Regioni, per “prendere le misure al fenomeno e strutturare un report su dati raccolti in maniera ‘scientifica’ con il fine di formulare delle proposte volte a modificare il sistema e correggere le inaccettabili discrepanze territoriali”.

A chiarire le finalità del progetto è Francesco Purrello, nuovo presidente della Sid per i prossimi due anni, subentrando a Giorgio Sesti che ha guidato la società scientifica nell’ultimo biennio. Nuovo presidente eletto, come annunciato al 27/mo Congresso nazionale Sid appena conclusosi a Rimini, è Agostino Consoli. L’indagine è una delle prime iniziative della presidenza di Purrello: “La disomogeneità territoriale che riguarda l’accesso a farmaci e dispositivi innovativi – ricorda – è stata più volte segnalata da diabetologi, associazioni di pazienti e organizzazioni. Manca però un’indagine sistematica, organizzata con metodo ‘scientifico’, che coinvolga tutto il territorio nazionale e che possa fornire dei dati solidi su cui basare riflessioni atte a modificare ed implementare il sistema”. La Sid si propone quindi di mettere a punto un database da sottoporre agli Assessorati alla Salute di tutte le Regioni allo scopo di eliminare o almeno ridurre le discrepanze territoriali. Le “differenti modalità con cui le Regioni pongono dei limiti di prescrivibilità per i farmaci innovativi – conclude Sesti – creano oggi di fatto delle eterogeneità di accesso per i pazienti a livello del territorio italiano”.

Non solo nuovi farmaci, ma anche l’utilizzo della tecnologia in ambito diabetologico riveste un ruolo cruciale tra gli strumenti di cura offerti a persone con diabete ed operatori sanitari. In particolare, si registra la crescente diffusione di nuovi dispositivi, ad esempio per il monitoraggio in continuo della glicemia, o di nuovi microinfusori insulinici, con sistemi sempre più sofisticati di automatizzazione della terapia infusionale, che hanno dimostrato vantaggi sia clinici che di qualità di vita.  Quanto ai costi, la spesa per i farmaci anti-iperglicemici e quella per i dispositivi rappresenta solo il 7 per cento e il 4 per cento, rispettivamente, della spesa totale per il diabete in Italia.

Ma se da un lato è importante valutare con equilibrio la sostenibilità economica dell’innovazione, dall’altro è assolutamente necessario garantire l’omogeneità dell’accesso a queste risorse in tutto il territorio nazionale. Da una regione all’altra, non solo i tempi con cui si può accedere alle nuove terapie variano in base all’operatività dei vari assessorati regionali, ma alla fine di questi lunghi processi l’esito è spesso tale da creare importanti differenze e disparità tra regione e regione, rileva la Sid.

“Uniformare le modalità di accesso ai farmaci innovativi e ai presidi per la cura e l’automonitoraggio della glicemia su tutto il territorio nazionale – conclude Consoli – non solo è indispensabile per garantire ‘parità’ di trattamento a tutti i cittadini ma, realizzando una necessaria mediazione tra opposti estremi, potrà garantire che, attraverso una più appropriata allocazione delle risorse, in tutto il Paese, i prodotti dell’innovazione tecnologica vengano destinati in primis a chi da essi può trarre maggiore vantaggio clinico, limitando gli sprechi e razionalizzando la spesa”.

Aver cura di stessi con il diabete: le gengive

1. Non fumare

2. Lavare bene denti e gengive. Preferire lo spazzolino elettrico a quello manuale

3. Pulire gli spazi interdentali è fondamentale. Quando lo spazio lo consente utilizzare gli scovolini al posto del filo

4. Lavare denti e gengive almeno due volte al giorno per 4 minuti

5. Dentifrici e collutori specifici sono utili in aggiunta alla pulizia dei denti e delle gengive, ma da utilizzare sotto prescrizione del dentista

6. Introdurre adeguate quantità di vitamina C e antiossidanti attraverso una dieta ricca di frutta e verdura

7. Sottoporsi almeno due volte all’anno a una seduta di igiene professionale e a un controllo dal dentista

8. Durante la visita di controllo chiedere di eseguire sempre il test PSR* per controllare la salute delle gengive

9. Se le gengive sanguinano, sono arrossate o l’alito è cattivo, andare subito dal dentista per una valutazione adeguata

10. Non trascurare le infiammazioni gengivali anche superficiali per evitare che si trasformino in parodontite. In caso di parodontite farsi curare secondo le linee guida disponibili qui.

*il test è indolore e in 5 minuti permette di valutare la presenza di gengive sane, la presenza di infiammazione superficiale (gengivite) o un problema profondo (parodontite)